Poškodené platnčky L4-L5 a L5-S1 v driekovej chrbtici majú jednu z najväčších prevalencií v štatistikách porúch chrbtice. Dôvody sú prosté a odrážajú nielen nároky evolúcie, ktorá ľudské telo dostala až do polohy vzpriamenej, čím vystavila driekovú chrbticu enormným silám, ale aj potreby doby, ktorá nás tlačí do vynútených polôh pri výkone práce. Celodenné sedenie, stereotypné pracovné výkony, manipulácia s bremenami, pracovné polohy v predklone, to všetko sú pohybové stereotypy, ktoré preťažujú driek a podpisujú sa na zvýšenom výskyte porúch. K problematike porúch spodnej časti chrbtice som napísal množstvo článkov, nájdete ich pod tlačítkami.
V dnešnom článku sa budem venovať prevažne rehabilitácii platničky L5-S1, pretože táto oblasť je v rámci driekovej chrbtice asi najšpecifickejšia z hľadiska stavby a prenosu napätí. Informácie o samotnej rehabilitácii sa samozrejme dajú použiť na akýkoľvek segment driekovej chrbtice. Anatomické a dynamické podmienky L5-S1 sú oproti ostatným segmentom rozdielne, a preto považujem tento segment za unikátny a zasluhujúci si samostatný článok. Z klinickej praxe odhadujem, že početnosť prípadov porúch L5-S1 je zhruba podobná početnosti L4-L5 a spolu tvoria asi 80%. Zatiaľčo sú poruchy L1-L5 takmer genericky rovnaké, L5-S1 má isté špecifiká.
Pre pochopenie problematiky L5-S1 je dôležité poznať anatomickú stavbu, dokonca až mikroanatómiu. Nejde mi v tomto článku o úplné detaily, skôr o špecifiká. Jedným z nich je anatomická skladba skeletálneho terénu. V segmentoch od L5 vyššie je stavec spojený so stavcom a takto to pokračuje až po hrudnú sekciu, kde pribúdajú k stavcom rebrá. Naproti tomu, segment L5-S1 je tvorený stavcom a krížovou kosťou, ktorú tvorí pevne zrastených 5 stavcov s napojením cez sakroiliakálne kĺby na bedrové lopaty.
Platnička L5-S1 je oproti ostatným platničkám nielen v driekovej chrbtici, obvykle skosená dorzálnym smerom. Je to zrejme z dôvodu vývojovej adaptácie chrbtice na nepohyblivú krížovú časť, kde už sa chrbtica nedokáže rovnomerne lordotizovať v niekoľkých segmentoch, aby zasa boli zase zachované konštrukčné potreby panvy, acetábul a nôh vzhľadom na akceptovateľnú dynamiku. Skosenie platničky je individuálne a na šírke cca 2 cm ide rádovo iba o zhruba cca 2 mm. Z ventrálnej výšky cca 6 mm je tak dorzálne len 4 mm. To prispieva k ďalšiemu špecifiku a tým je foraminálny dizajn.
Neuroforamen (otvor, ktorým spinálny nerv opúšťa spinálny kanál) je v prípade L5-S1 naozaj iný ako ostatné v driekovej chrbtici. Keďže drieková chrbtica prenáša obrovské napätia, rádovo v stovkách kg, evolúcia prišla s dizajnom, ktorý je na túto úlohu adekvátne vybavený. Platničky sú robustné, široké, vysoké a silné. Neuroforameny sú konštruované tak, že prevládajúcim rozmerom je výška a tá je zhruba 10 mm, pričom šírka iba polovičná. Je to kvôli tomu, aby aj pri extrémnom stlačení platničky a vertikálnom zúžení neuroforamenu ostal priestor pre nervy, ktoré zostupujú spod pediklov pod cca 45 stupňovým uhlom. Výnimku z uvedenej stavby tvorí práve L5-S1. Jeho výška je iba polovičná, čiže okolo 5 mm a obvykle je to najužší neuroforamen v driekovej chrbtici, pričom prenáša obvykle najväčšie napätia. Neskôr si vysvetlíme, aký zásadný vplyv to má na rehabilitáciu.
Špecifiká dynamiky L5-S1 sú zrejmé na prvý pohľad. V L5-S1 sa priamo mení dynamický profil a z pohyblivej chrbtice sa stáva polopohyblivá. Krížová kosť je neohybná a neumožňuje prenos ohybových momentov, tie musia byť buď akceptované veľkými kĺbmi pod tým, alebo bohužiaľ, ako sa často stáva, platničkou. Kým segmenty nad L5-S1 sa správajú ako reťaz a umožňujú rovnomernejšiu distribúciu napätia do okolitých segmentov, v segmente L5-S1 takáto možnosť nie je. Predstavte si to ako nosník pevne ukotvený kolmo na stenu. Ak na jeho koniec položíte bremeno, tak najväčšie sily budú v mieste, kde sa nosník vnára do steny. To robí zo segmentu L5-S1 asi najnamáhanejší segment s vysokým rizikom poškodenia pri nedostatočnej stabilizácii.
Obvyklým poškodením L5-S1 je dorzálna a mediolaterálna protrúzia alebo extrúzia platničky. Variabilita lézií je rôznorodá a záleží na mikropatológii poruchy. Iný klinický obraz má mediolaterálna protrúzia s kontaktom na koreň L5-S1, iný mediomediolaterálna protrúzia s kontaktom skôr na sakrálne korene. Mediálna extrúzia platničky môže byť dokonca klinicky nemá, za predpokladu, že je trhlina v kaudálnej časti anulus fibrosus a extrudované nucleus pulposus migruje medzi nervové korene. Ak ich kontaktuje, tak obvykle iba zospodu, čo síce spôsobuje bolesti, ale oproti ostatným poruchám iba mierne. K poruchám v segmente je potrebné spomenúť adaptačné pseudolistézy, keď sa vplyvom adaptačnej patológie zhoršuje statika chrbtice. To vedie k incipientnej nestabilite celej oblasti a listézam ventrálne alebo dorzálne, podľa prevládajúcich síl v kombinácii s ontogenetickým muskuloskeletálnymi faktormi.
Ako som už spomínal na začiatku článku, informácie v tejto časti sa dajú úspešne použiť aj na iné segmenty driekovej chrbtice. Rehabilitácia L5-S1 je špecifická hlavne z dôvodu úzkej stavby neuroforamenu. Pri poškodení platničky dochádza k zníženiu medzistavcovej výšky z dôvodu roztiahnutia platničky dorzálne, a to má za následok zúženie neuroforamenu. Toho neuroforamenu, ktorý je už sám o sebe najjužší z driekovej chrbtice.
Zúžený neuroforamen utláča koreňovú pošvu nervového koreňa L5-S1, pričom táto je primárne vytesňovaná platničkou z vnútornej strany. Útlak nervových štruktúr riadi nezávislý nervový systém (ďalej len NNS) spazmom ako reakciu na senzitivizáciu myelínu prostaglandínmi. Koreňová pošva tvorená durou mater opúcha, zväčšuje objem, prepĺňa neuroforamen a pri každom pohybe v stoji, ale aj v ľahu je dráždená. Na rozdiel od segmentov L4-L5 a vyššie sa nemá koreň L5-S1 kde "schovať" a tak je neustále pod atakom s permanentnou bolestivou prezentáciou pretrvávajúcou aj mesiace.
Tlmenie použitím NSAID prináša iba krátkodobú alebo čiastočnú úľavu, bolestivosť sa obvykle zvýrazňuje v stoji s intervalom klaudikácie už niekoľko sekúnd. Postihnutý sa v ľahu s akceptovateľnými bolesťami postaví a za pár desiatok sekúnd začne cítiť paralyzujúce bolesti obvykle vyrážajúce do jednej končatiny po zadnej strane v zmysle priebehu ischiatického nervu. Rozvíja sa radikulopatia s typickou patológiou. Na začiatku sú bolesti, neskôr tŕpnutie a nakoniec porucha motoriky, kde sa postihnutý má problém postaviť na špičky.
Rehabilitácia L5-S1 je nesmierne náročná disciplína a záleží na rozsahu patológie. V prvom rade je dôležité vysvetliť pacientovi, že musí minimalizovať pohyb. A to nielen pohyb ako taký, ale hlavne pohyb v segmente L5-S1, v čom mu už úspešne bráni spazmus svalov driekovej chrbtice. Obvykle je obmedzený predklon, aby sa minimalizoval tlak na platničku spredu a jej vytlačenie dozadu k senzitivizovaným nervom a durálnemu vaku. Zároveň sa musí inhibovať aj záklon, aby nedochádzalo k dráždeniu koreňov pediklami, pretože pri záklone sa uzatvára neuroforamen. Takže žiadne priťahovanie nôh k hrudi, predkláňanie a žiadny McKenzieho cvik.
Je potrebné využiť neutrálnu chrbticu a pristúpiť k režimovým opatreniam. Minimalizovať pohyb v stoji a sedenie. Striedať ležanie na chrbte s opatrným ležaním na boku, ak to chrbtica umožňuje. Občas sa prejsť, čupnúť si, ak je to možné. Úvodné fázy rehabilitácie sa asi nezaobídu bez nasadenia NSAID liekov, najznámejší je diklofenak v rôznych dózach. Po postupnom upokojení chrbtice je možné prejsť k cielenému cvičeniu, ale cviky musia zohľadniť aktuálny stav, ktorý obvykle býva veľmi citlivý. Takže výber cvikov treba prispôsobiť tomu, čo je postihnutý schopný urobiť.
Musí sa minimalizovať koreňové dráždenie, aby sa predišlo odvetnej reakcii NNS, ochrannému spazmu, resp, jeho uťahovaniu. Takto blokovaná chrbtica neprosperuje a celá rehabilitácia je otázna. Rozsah pohybu nesmie byť nadradený funkcii. Nesmie sa rozťahovať chrbtica strečingom, to je pre NNS iritačné. Ak je to možné, je dobré segmenty uvoľniť rázovou manipuláciou, ale je potrebné pacienta poučiť o tom, na čo táto rehabilitačná taktika slúži a poučiť ho o tom, že aj napriek ustupujúcim bolestiam musí byť opatrný.
Stabilizačné jednoduché cviky neskôr pomôžu v dynamickej stabilizácii platničky, aby mohla regenerovať a tento proces trvá rádovo mesiace až rok dva. Snaha obísť to prostredníctvom miniinvazívnych operácii typu ozónoterapia, laserová operácia alebo mikrodiskektómia vedie vo väčšine prípadov k recidíve a zhoršovaniu stavu, pretože pacienta veľmi rýchlo zbavia ochranných mechanizmov - bolesti a spazmu a umožňujú mu obnovovať pôvodný rozsah pohybu, ktorý je však pre chrbticu iritačný a záťažový. Bolesť a spazmus pomáhajú pacientovi pochopiť jeho problém, hlavne obmedzenia v pohybe a dynamike a cvičia ho aj na čas rekonvalescenie, kde pri klesajúcej bolestivosti jednoducho nezabúda na to, ako sa hýbať s minimálnym negatívnym dopadom na bolesti.
V úvodných fázach rehabilitácie odporúčam vyhnúť sa zložitým a záťažovým komplexným cvičeniam systémového charakteru, ako SM, DNS, McKenzie a pod.. Zopakujem ixktýkrát - nie som ich nepriateľom, ale vzhľadom na minimálne pohybové možnosti pacient ich považujem za nevhodné. V tomto čase má totižto pacient tak obmedzené pohybové možnosti, že aj bežná chôdza je pre neho iritačná a aj obyčajné sadnutie si na toaletu je obvykle vrchol pohybovej aktivity vykúpenej slzy naháňajúcimi bolesťami. Systémové cviky majú svoje miesto v terapii, ale neskôr, keď už je chrbtica pripravená na väčšie zaťaženie a lepšie akceptuje požiadavky na rozsah pohybu.
O autorovi
Volám sa Roland Habara a špecializujem sa na odstraňovanie bolestí chrbtice, končatín a migrén.
Problematike sa venujem komplexne a kladiem dôraz na pochopenie súvislostí a aktívnu účasť klienta na potrebných zmenách.
Aktuálne informácie nájdete na mojej Facebook stránke Masážna terapia - Roland Habara
Hľadáte na mojej stránke niečo konkrétne? Informácií je tu dosť - skúste do vyhľadávania zadať napr. migréna, cviky, bolesti chrbtice, hernia, krčná chrbtica, platničky ...
Prirodzenou snahou každej bytosti cítiacej bolesť, je zbaviť sa jej. Bolesť je obmedzujúca, frustrujúca, zlá, zákerná ... tých adjektív by sme našli požehnane. Bolesť je pritom evolučný dar, mechanizmus určujúci limity nášho tela a chrániaci nás pred poškodeniami až smrťou. Nebyť bolesti, zničili by sme svoje telo okamžite, pretože by nás v...
Poškodené platnčky L4-L5 a L5-S1 v driekovej chrbtici majú jednu z najväčších prevalencií v štatistikách porúch chrbtice. Dôvody sú prosté a odrážajú nielen nároky evolúcie, ktorá ľudské telo dostala až do polohy vzpriamenej, čím vystavila driekovú chrbticu enormným silám, ale aj potreby doby, ktorá nás tlačí do vynútených polôh pri výkone práce....
Rehabilitácia chrbtice a kĺbov je komplexná odborná disciplína vyžadujúca adekvátne znalosti a prístup. V procese regenerácie hrá kľúčovú úlohu niekoľko faktorov, a ak má byť úspešná, je potrebné ich adresovať všetky. Celou mojou praxou, ktorej poznatky vkladám do článkov, rezonuje niekoľko základných chýb pri rehabilitácii chrbtice a neustále...
Asi najčastejšou otázkou, ktorú terapeuti na celom svete dostávajú, je otázka na pocit stuhnutosti oblasti krčnej/hrudnej chrbtice. Obvykle sa spája s podozrením na stuhnutý trapéz, alebo je položená len tak všeobecne zhruba v zmysle "mám to tam riadne stuhnuté, čo?". Poďme si vysvetliť, prečo táto otázka vyvoláva úsmev, a prečo na ňu...
Bežným rehabilitačným postupom v súčasnosti je predpisovanie medikamentov na bolesti chrbtice a pohybového aparátu alebo v tom lepšom prípade liečebného telocviku. Škola chrbta, SM systém, DNS systém, McKenzieho systém .... Pacienti poctivo cvičia, aby sa zbavili bolestí chrbtice, ktoré si však privodili v prvom rade tým, ako sa denne 16 hodín hýbu...
Čoraz častejšie je možné sa v popisoch MRI stretnúť s definíciou Modic zmeny a to v škále 1-3 a opäť je to jedna z patológií, ktorá sa podobne ako napríklad napriamená lordóza, väčšinou dôsledne ignoruje. Pritom je to veľmi dôležitá informácia a to hlavne pre odhad rehabilitačných šancí a možností.
V článku Máte funkčné alebo organické bolesti chrbtice a kĺbov? som sa venoval problematike funkčných štrukturálnych zmien pohybového systému hlavne z pohľadu času a jeho vplyvu na patofyziológiu problému. Podobnou témou, práve z hľadiska času, je aj problematika blokád chrbtice. Vlastne by sa dalo povedať, že je to iný aspekt tej istej...
Problematike bolestí pohybového aparátu sa venujem desiatky rokov a začínam byť zdesený z toho, čo sa aj na tomto odbornom poli deje. Na jednej strane je dobré, že sa problematike venuje viac a viac ľudí, napokon doba a alarmujúci stav populácie a zdravotnej starostlivosti si to vynútili, na strane druhej sa však otvára priestor pre neodbornosť,...
Spinálna stenóza je zdravotný stav, ktorý postihuje miechu, durálny vak a nervové korene, spôsobujúc zúženie dotknutého vnútorného priestoru. Tento stav môže mať multifaktorálne príčiny a vedie k rôznym symptómom. Nomenklatúru nájdete v článkoch pod tlačítkami, ale zopakujme si aspoň základné informácie.
