Spinálna stenóza je zdravotný stav, ktorý postihuje miechu, durálny vak a nervové korene, spôsobujúc zúženie dotknutého vnútorného priestoru. Tento stav môže mať multifaktorálne príčiny a vedie k rôznym symptómom. Nomenklatúru nájdete v článkoch pod tlačítkami, ale zopakujme si aspoň základné informácie. 

Príčiny spinálnej stenózy

Spinálna stenóza sa najčastejšie vyskytuje u starších ľudí a je často spôsobená procesom starnutia a degenerácie platničiek a stavcov. Osteoartritída je jedným z hlavných faktorov vedúcich k vývoju spinálnej stenózy. Osteofyty, teda výrastky kostí, sa môžu vytvoriť v okolí stavcov a platničiek a spôsobiť útlak miechy alebo durálneho vaku.

Symptómy spinálnej stenózy

Symptómy spinálnej stenózy sa môžu líšiť v závislosti od miesta a závažnosti zúženia. Medzi bežné symptómy patria bolesť v driekovej oblasti a nohách, ktorá sa zvyčajne zhoršuje pri chôdzi alebo dlhšom státí. Niektorí ľudia môžu mať tiež slabosť alebo zníženú citlivosť v nohách a problémy s chôdzou. Ak je spinálna stenóza prítomná v krčnej alebo hrudnej chrbtici, symptomatika môže mať prejavy od tŕpnutia prstov a rúk, cez bolesti až po stratu motoriky.

Diagnostika spinálnej stenózy

Na diagnostikovanie spinálnej stenózy sa využívajú rôzne postupy. Fyzikálne vyšetrenie, zobrazovacie metódy ako röntgenové snímky, MRI alebo CT sken a elektromyografia (EMG) sú často používané na zistenie zúženia priestoru v mieche a posúdenie stavu durálneho vaku a spinálnych nervov.

Liečba a prevencia spinálnej stenózy

Liečba spinálnej stenózy závisí od symptómov a závažnosti stavu. Nekonzervatívne metódy liečby môžu zahŕňať fyzioterapiu, cvičenie s cieľom posilniť svaly chrbta a nohy, protizápalové lieky na zmierňovanie bolesti a podporné pomôcky ako korzety alebo chodidlá. V niektorých prípadoch môže byť potrebná chirurgická intervencia na zmiernenie tlaku na miechu alebo durálneho vaku, či spinálnych nervov.

Niektoré preventívne opatrenia môžu pomôcť znížiť riziko vývoja spinálnej stenózy. Zdravý životný štýl, ktorý zahŕňa pravidelnú fyzickú aktivitu a udržiavanie zdravej hmotnosti, môže byť prospešný. Dodržiavanie správnej techniky zdvíhania ťažkých predmetov a vyhýbanie sa nadmernému namáhaniu chrbtice môžu taktiež prispieť k prevencii tohto ochorenia.

V tomto článku sa budeme venovať dvom špecifickým prípadom spinálnej stenózy, a to spinálnej stenóze ako vývojovej patológii po diskektómii platničky a spinálnej stenóze spôsobenej degeneratívnou desikáciou platničky. Aj keď oba prípady môžu mať rovnakú symptomatiku, etiológia je v zásade odlišná a determinuje aj rehabilitačné možnosti.

Spinálna stenóza po diskektómii

Diskektómia platničky je chirurgická intervencia, ktorej cieľom je odstrániť časť platničky alebo celú platničku v závislosti od rozsahu poškodenia, veku pacienta, odhadovaných regeneračných možností a ďalších faktorov. V súčasnosti je k dispozícii veľké množstvo techník a postupov, od nekomplikovaných endoskopií až po komplexné stabilizácie chrbtice s náhradou platničiek za implantáty. Medzi najčastejšie postupy patrí mikrodiskektómia a kompletná diskektómia s implantáciou.

Spinálna stenóza po mikrodiskektómii

Mikrodiskektómia je postup, pri ktorom sa odoberie časť platničkového tkaniva, ktoré tlačí na durálny vak/miechu alebo spinálne nervy. Záleží na rozsahu poškodenia platničky a najčastejšie sa odoberá extrudované jadro pri extrúzii platničky. Pri masívnejších protrúziách platničiek sa zasa používa ozónoterapia alebo laserová endoskopia s cieľom zmenšiť objem platničky a zabezpečiť stiahnutie kolagénového obalu od nervových štruktúr.

Je potrebné pochopiť, že operačný zákrok nie je dôvodom spinálnej stenózy. K  tej už došlo a vedie k nej obvykle dlhodobá cesta budovania patológie. S výnimkou akútnych traumatických udalostí si masívnu protrúziu alebo extrúziu nevybudujete zo dňa na deň, ale trvá to roky. Platnička postupne stráca výšku, pretože sa rozťahuje do strán, prevažne dorzálnym smerom k mieche a spinálnym nervom. Predstavte si to ako roky lisovanú gumennú podložku, ktorá už stratila svoju pôvodnú výšku a je roztlačená do strán.

Aj keď sa pri operácii odoberie časť platničky, ktorá tlačí na nervové štruktúry, nesmieme zabudnúť na to, že platnička stratila výšku. Ďalším negatívnym faktorom sú pooperačné lézie, ktoré napriek operačnému zásahu ostávajú prítomné. Čiže napríklad pri odstránení časti vytečeného jadra platničky, stále ostáva kolagénový obal platničky vyklenutý niekoľko mm a skôr či neskôr kontaktuje nervové štruktúry chrbtice. Operácia v tomto prípade zbavila pacienta akútnych bolestí, ale vystavila ho novej výzve - chronickému stavu, ktorý býva na začiatku pooperačnej rehabilitácie klinický nemý, aby potom udrel s plnou silou.

Najlepšie je to vidieť po čoraz viac populárnych miniinvazívnych operáciách chrbtice - ozónoterapii a laserovej operácii. Zbavia pacienta akútnych bolestí a onedlho sa dostavia bolesti, ktoré sú dôsledkom dlhodobo budovanej patológie. To nie je kritika ozónoterapie a laserovej operácie, dovolím si konštatovať, že oba výkony sa v našom štáte robia vysoko odborne a profesionálne. Je to len konštatovanie, že akémukoľvek chirurgickému zásahu by malo predchádzať v prvom rade vyčerpanie konzervatívnych možností. A ak už je operácia nevyhnutná, pacient by mal byť veľmi detailne informovaný, čo operácii môže očakávať a hlavne, čo robiť nesmie.

Toto sa úplne ignoruje a pacienti po miniinvazívnych zákrokoch začnú opakovať pohyby, ktoré ich už raz do problému dostali. Pretože môžu, pretože už to predsa nebolí. Nebolí to mesiac dva a potom znovu začne a keďže operácia zmenila niektoré parametre, je už rehabilitácia náročnejšia. Opakujem, to nie je kritika operácií a neurochirurgov. Nepochopenie problematiky je to, čo z pooperačných spinálnych stenóz robí ešte väčší problém.

Spinálna stenóza po implantácii a stabilizácii chrbtice

Pri tomto druhu neurochirurgických operácií je obvykle celá platnička nahradená implantátom a segment stabilizovaný zadnou stabilizáciou. Prípadne v L5-S1 stabilizáciou axiálnou cez krížovú kosť. Operačných možností je niekoľko, od kompletných diskektómií, cez hemidiskektómie, implantáty, laminektómie až po medzistavcové fúzie. Tu už je situácia zložitejšia, pretože záleží na type výkonu a operačnom dôvode, ako sa bude stav ďalej vyvíjať.

Aj keď sa odstráni platnička, ako primárny zdroj spinálnej stenózy a ošetria osifikáty ako sekundárny zdroj, nemusí to ešte stačiť na zvrátenie bolestivého stavu. Pretože faktorov je samozrejme viac. Pri dlhodobo budovaných patológiách nedochádza iba k poškodzovaniu platničiek a produkcii osteofytov. Mení sa aj statika chrbtice a často sa stretneme s incipientnou nestabilitou chrbtice alebo adaptačnými listézami. Aj keď sa tento stav ošetruje stabilizáciou a zabezpečí sa stabilita, je to obvykle na úkor pohyblivosti.

Pri zníženej pohyblivosti chrbtice za zvyšujú kompresné pomery, zhoršuje nutrícia tkanív, dochádza k rozvoju opuchov nervových štruktúr a objaveniu bolestivých symptómov. S takto zmenenou chrbticou je však obmedzená rehabilitácia, práve kvôli obmedzeniu pohyblivosti. Spinálna stenóza je potom dôsledkom pooperačných obmedzení a dlhodobo budovanej patológie.

Ak sa aj nepoužije stabilizácia, ale iba implantát, v niektorých prípadoch nie je výsledný stav uspokojujúci. Záleží aj na osadení implantátu a aktuálnej kvalite terénu, do ktorého sa osádza. Ak je priestor plný rokmi budovaných osteofytov a najmä vo foraminálnom priestore, implantát síce odstráni časť symptomatiky, ale aj tak ostávajú bolesti, ktoré už nejde zvrátiť. Situácia býva najkomplikovanejšia v krčnej chrbtici, kde je obmedzený operačný prístup a minimum priestoru na chirurgické manévrovanie kvôli tesnej blízkosti nervových štrukt´úr priamo v chrbticovom priestore. Neuroforameny sú úzke a na druhej strane intímna blízkosť životne dôležitých ciev tiež situáciu neuľahčuje.

Spinálna stenóza po desikácii platničky

Desikácia sa vzťahuje na stav, ktorý sa vyskytuje v medzistavcových platničkách chrbtice. Medzistavcové platničky sú mäkké štruktúry nachádzajúce sa medzi stavcami chrbtice a slúžia ako tlmiče nárazov a umožňujú pohyb a flexibilitu chrbtice.

Desikácia platničky znamená stratu hydratácie a elasticity platničky. Normálne by mala byť platnička dobre hydratovaná, čo jej umožňuje absorbovať tlak a pohlcovať nárazy. Avšak v dôsledku rôznych faktorov, ako je starnutie, opakované zaťaženie, zranenie alebo degeneratívne ochorenia, platnička stráca vodu a tým sa stáva menej elastickou.

Desikácia platničky môže spôsobiť rôzne symptómy a problémy. Dehydrovaná platnička môže stratiť časť svojej výšky, čo vedie k zmenám v chrbtici a spôsobuje kompresiu nervových koreňov. To môže viesť k bolesti chrbta, kĺbov a končatín, stuhnutosti chrbtice a zníženej pohyblivosti. Rozvíja sa radikulopatia a radikulárny syndróm. Viac informácií nájdete v článku po kliknutí na tlačítka.

V zásade rozoznávame dve také typické cesty vedúce k desikácii. Prvou je prirodzený proces starnutia s typickou degeneratívnou prezentáciou vo vyššom veku. Platničky sú tmavšie, desikované, so zníženou výškou a prítomnými dorzálnymi protrúziami. Osteoprodukcia je adekvátna veku a súčasťou spondylolitických zmien.

Druhou cestou je desikácia na podklade traumatických zmien. Záťažovým pohybom, hlavne ohybom chrbtice dopredu si pacient roky buduje masívne dorzálne protrúzie. Vytlačené kolagénové obaly platničiek dráždia durálny vak a spinálne nervy, telo sa bráni spazmami. V spazmovanej chrbtici sa zvyšujú napätia, takto sužovaná chrbtice neprosperuje dobre. Platničky sú neustále pod zvýšeným tlakom, nenasávajú dostatočne vodu, hyalurónové jadro desikuje a aj kolagénový obal stráca vodu a pružnosť.

Objavujú sa drobné trhlinky a telo postihnutú oblasť stabilizuje najprv spazmami a neskôr rozvojom osteofytov. Na MRI zobrazení je potom pekne vidieť chrbticu 40 ročného človeka, ktorá vyzerá akoby mala 70 rokov. Záťažovým pohybom a rozvojom lézií platničiek si pacient privodil chronický stav oveľa skôr, ako bola pôvodne geneticky plánovaná životnosť.

Desikované platničky neraz vyzerajú ako placky. Z pôvodného vankúšika s jasne definovaným svetlým jadrom je neskôr tmavá plochá štruktúra s nízkou výškou roztiahnutá do strán. Tento výlisok už nejaví takmer žiadne známky života aj v dôsledku degeneratívnej prestavby. Z pôvodne mäkkých tkanív je nakoniec pevnejšia osifikovaná hmota. Chrbticové stavce sa približujú k sebe a uzatvára sa foraminálny aj spinálny priestor. Rehabilitácia je veľmi otázna, pretože už v podstate nedochádza k regenerácii.